Co to jest SMA?

Rdzeniowy zanik mięśni to choroba genetyczna, która prowadzi do osłabienia i atrofii (zaniku) mięśni u dziecka. Objawy SMA u dziecka oraz rozwój choroby zależy od typu schorzenia. Stan dzieci pogarsza się na skutek postępującego osłabienia siły mięśniowej. Jest to przyczyną problemów z poruszaniem się i oddychaniem. Leczenie SMA jest wyłącznie objawowe i powinno podnosić komfort życia małego pacjenta i jego rodziny.

Rdzeniowy zanik mięśni, w skrócie SMA (z języka angielskiego Spinal Muscular Atrophy) jest to choroba uwarunkowana genetycznie. Słowo atrofia w terminologii medycznej oznacza zanik lub wiąd. SMA należy do grupy chorób nerwowo-mięśniowych. Częstotliwość jej występowania sięga około 1 na 15–20 tys. urodzeń. Rdzeniowy zanik mięśni ma zróżnicowany przebieg kliniczny. Możliwe są przypadki ciężkich postaci zakończonych bardzo wczesnym zgonem dziecka a także formy łagodne, w których postęp chorobowy jest powolny i pozwala na stosunkowo długie niezakłócone funkcjonowanie. W przebiegu rdzeniowego zaniku mięśni rozwój intelektualny dziecka jest niezaburzony, a nawet zdarzają się przypadki, w których dziecko może prezentować stopień intelektualny wyższy niż przeciętny.

Dziecko z SMA ma zatem utrudnioną i ograniczoną ruchomość. Osłabienie i atrofia mięśni podtrzymujących kręgosłup skutkuje wytworzeniem się skoliozy czyli bocznego skrzywienia kręgosłupa. Ta deformacja układu kostnego powoduje narastającą niewydolność krążenia i oddychania u dziecka. Przyczynia się to do rozwoju licznych infekcji, które to na ogół są przyczyną śmierci dzieci z SMA.

Rdzeniowy zanik mięśni jest to choroba dziedziczona w sposób autosomalnie recesywny, oznacza to, że ujawnia się u dziecka jeśli obydwoje rodzice przekażą mu uszkodzona w tym samym miejscu informację genetyczną. U dzieci chorych na SMA występują mutacje genów na chromosomie numer 5. Defekt ten powoduje wzmożony proces niszczenia komórek nerwowych znajdujących się w rdzeniu dziecka. Objawy kliniczne choroby u dziecka zależne są od typu choroby.

Jakie są rodzaje SMA?

Wyróżniamy kilka typów rdzeniowego zaniku mięśni. Cechą wspólna wszystkich z nich jest uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego, który odpowiada za przekazywanie informacji z ośrodkowego układu nerwowego do mięśni. Uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego może dotyczyć różnych jego części, jednak w rdzeniowym zaniku mięśni dotyczy ono początkowego jego fragmentu znajdującego się w rdzeniu kręgowym.

Objawy SMA u dzieci pojawiają się w różnym natężeniu i w różnym czasie a zależy to od typu schorzenia. Uszkodzenie neuronu ruchowego powoduje różnego stopnia osłabienie napięcia mięśniowego z powodu braku pobudzenia nerwowego.

TYP I czyli choroba Werdniga-Hoffmanna. Jest to odmiana cechująca się najcięższym i najszybszym przebiegiem. Osłabienie napięcia i siły mięśniowej rozpoznawane jest najczęściej w ciągu kilku pierwszych miesięcy życia dziecka. Jest to postać rdzeniowego zaniku mięśni występująca już u noworodków i niemowląt. Dzieci umierają najczęściej przed 18 rokiem życia. W obrazie klinicznym występuje porażenie wiotkie, dotyczące głównie mięśni kończyn dolnych. Dotknięte chorobą są także mięśnie tułowia. Dziecko nie podnosi główki, ma kłopoty ze ssaniem piersi. Z powodu słabych mięśni brzucha widoczne są deformacje klatki piersiowej. Atrofia mięśni doprowadza do utrudnionej wentylacji płuc prze co dziecko ma kłopoty z oddychaniem. To z kolei jest przyczyną częstego występowania zapaleń płuc. Pomimo tak dużych defektów neurologicznych dzieci pozostają w pełnym w kontakcie emocjonalnym z otoczeniem.

TYP II tzw. postać pośrednia, czyli choroba Dubowitza. W tym podtypie dziecko rodzi się bez objawów choroby. Osłabienie siły mięśniowej rozwija się między 6 a 12 miesiącem życia. Niektóre dzieci z SMA typ II mogą nawet zacząć chodzić. W późniejszym czasie jednak pojawia się pełny obraz choroby.

TYP III postać młodzieńcza czyli choroba Kugelberga-Welandera. Pierwsze objawy pojawiają się po 3 roku życia, częściej występuje u chłopców. Chore dzieci mogą stać i chodzić, jednak zdolność ta zanika wraz z postępem choroby. Dominuje osłabienie mięśni tułowia głównie w obszarze mięśni miednicy dziecka. W miarę dorastania pojawiają się trudności w chodzeniu a także problemy ze wstawaniem z pozycji leżącej. Ponadto w przebiegu tego typu choroby mogą się pojawić: kardiomiopatia, czyli choroba serca prowadząca do jego dysfunkcji, a także zaburzenia w układzie hormonalnym dziecka, rzekomy przerost mięśni łydek. Długość życia dziecka pozostaje niezmieniona lub nieznacznie się skraca.

Istnieje jeszcze jeden – TYP IV czyli postać dorosła – początek objawów przypada zwykle po ukończeniu 35 lat, a długość życia chorego pozostaje niezmieniona.

Diagnostyka rdzeniowego zaniku mięśni

Decydującym badaniem, które pozwala na ostateczne rozpoznanie rdzeniowego zaniku mięśni jest badanie genetyczne czyli analiza DNA, pozwalająca na potwierdzenie mutacji genowej.

Stosuje się też badanie EMG czyli elektromiografię (diagnostykę czynności elektrycznej mięśni i nerwów obwodowych) a także ENG czyli elektroneurografie, czyli badanie przewodzenia w nerwach.

Można również pomocniczo wykonać badanie laboratoryjne poziomu kinazy kreatynowej (enzymu wytwarzanego m.in. przez mięśnie), której poziom w SMA jest zwiększony. Możliwa jest również biopsja samego mięśnia, która pozwala ocenić zaawansowanie procesu chorobowego.

Leczenie SMA u dzieci

W grudniu 2016 roku SMA przestało być chorobą nieuleczalną. Amerykańska Agencja ds. Leków zaakceptowała i dopuściła do użycia pierwszy lek działający bezpośrednio na przyczynę rdzeniowego zaniku mięśni – Spinrazę (Nusinersen). Rok później została dopuszczona w Unii Europejskiej.

Spinraza jest lekiem zwiększającym ilość proteiny SMN kodowanej przez gen SMN2, co przywraca funkcjonowanie neuronów i/lub zapobiega ich obumieraniu w związku z SMA. Jego działanie polega na modyfikacji genu SMN2, tak aby przejął funkcję uszkodzonego genu SMN1. Dzięki temu w komórkach neuronalnych może powstawać zwiększona ilość proteiny SMN. Ze względu na swój rozmiar cząsteczka Spinrazy nie przekracza bariery krew-mózg – lek podawany jest do kanału kręgowego (iniekcja dokanałowa). Zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi w USA, lek podaje się co cztery miesiące (częściej przy rozpoczynaniu kuracji).

(https://www.fsma.pl/leki/nusinersen/)

Rehabilitacja chorych na SMA

Rehabilitacja chorych na SMA dzieci ma na celu zapobiec powstawaniu przykurczy w stawach, a także ograniczyć deformacje kostne, w szczególności kręgosłupa. Ćwiczenia przeciwdziałają postępowi zaniku mięśni, zmniejszaniu się zakresów ruchu w stawach a także postępującej skoliozie. Pomaga to dłużej zachować wydolność oddechową oraz zmniejszyć liczbę infekcji płucnych.  Podsumowując, podstawą działania jest kompleksowa opieka i stała rehabilitacja medyczna dziecka, które pozwalają na przedłużenie i podniesienie komfortu życia.

Badania nowych leków

Zidentyfikowanie w 1995 r. genu odpowiedzialnego za rdzeniowy zanik mięśni pozwoliło na rozpoczęcie poszukiwań skutecznego leku. Amerykańskie i europejskie organizacje zrzeszające rodziny z SMA rozpoczęły zbiórkę funduszy i w ciągu kilku kolejnych lat badacze z całego świata byli w stanie zainicjować szereg zaawansowanych programów badawczych.

Początkowo prowadzone przez pracownie uniwersyteckie i małe firmy biotechnologiczne, programy te, kosztujące łącznie setki milionów dolarów, zaowocowały szeregiem obiecujących terapii. Obecnie jeden lek jest już dopuszczony do użycia (Spinaraza). Kilka innych leków pomyślnie dotarło do etapu badań z udziałem pacjentów i przyciągnęły zainteresowanie największych koncernów farmaceutycznych świata. Działanie niektórych badanych leków jest zbliżone do Spinrazy – różne są jednak dawki oraz sposób podawania. Inne badane leki wykorzystują jeszcze bardziej zaawansowane techniki inżynierii genetycznej i stanowią ogromną nadzieję dla chorych i ich rodzin.